这是一个可爱的小姑娘，不过四岁半的她已经是个老病号了，两年多以前她的爸爸妈妈就发觉孩子一天总是无精打采的，即使是大白天也耷拉着眼皮儿一副睡眼朦胧的样子，开始家长并没有重视，觉得可能就是生点小病精神不好，但随着时间推移症状不仅没有好转，慢慢地孩子的手脚都抬不起来了，特别是到下午以后，连站立都很勉强，家长这才着忙起来多方求医，从乡下的卫生院一直看到我们医院，终于确诊是重症肌无力，一针新斯的明肌注下去，乏力的症状明显好转了。确诊之后的事情就比较简单了，两年多的时间里都定期去医院复诊，口服溴吡斯的明片和强的松片，一直控制得比较好。直到一个多星期前，孩子似乎受了点凉，反复地出现呼吸困难，严重的时候甚至意识不清，于是又来我们医院复诊。这似乎是一个再简单不过的病人，已经确诊过是重症肌无力，服药一直控制得比较好，只是肺炎导致原有疾病暂时加重而已，儿科的住院病历就是这么写的，入院以后也是按常规治疗：抗胆碱能药物、糖皮质激素治疗肌无力，抗生素治疗感染，加上一些丙种球蛋白之类的增强免疫力的药物，然而治疗效果并不如人意，孩子入院一天之内病情仍然持续地加重，气道分泌物多到吸都吸不完的地步，极其地躁动，乱踢乱打，意识模糊，血氧饱和度进行性下降，眼看着就要没命了，请麻醉科行了紧急气管插管，然后连夜转入ICU。

我是第二天早上从值班医生那里接手这个孩子的，上述的情况都是入院病历和值班医生交班中记载的内容，而这时在我看来这个孩子似乎很平稳，没有任何呼吸困难发作过的迹象和将要发作的征兆，能很听话地握手点头，虽然还是在用呼吸机辅助呼吸，但是自主呼吸力度不算差，血氧饱和度接近百分之百，肺部听起来也很干净，不像一般的肺炎患儿那样简直像在煮稀饭似的呼噜呼噜，基本上符合我们一般的停机拔管标准。停呼吸机很顺利，停机观察了两个小时，还查了一次血气，一切都很正常，决定拔除气管插管，然而，气管插管刚刚一拔出来，孩子马上开始剧烈的咳喘，白色的泡沫样痰不停地从嘴巴里涌出来，整个身子反弓样的强直着，不停地剧烈挣扎，小手小脚在空中乱抓，刚才我还认为是儿科医生夸大其词的描述现在成了眼前活生生的现实，情急之下立即镇静后重新气管插管、接呼吸机，呼吸总算是逐渐平稳了，气道分泌物还是很多，肺部和刚才判若两人，满肺都是粗湿啰音。

紧急情况是控制住了，但是我仍然心有余悸，同时也发现了几个疑点：一个重症肌无力加重入院的孩子，为什么挣扎起来有那么大的劲，一个医生加一个护士两个成年人都差点摁不住？如果是肺炎，为什么拔管前肺部听诊很干净，不到五分钟之后听起来却一塌糊涂？带着问题回家之后，好好看了一下书，得到了一些重要的启示。

在之后的两天里，我把对这个孩子的观察重点放在了发作时的临床表现上，不出所料，再后面两次发作时除了呼吸窘迫、烦躁、气道分泌物骤然增加之外，还观察到患儿伴有浑身大汗、肌肉抖动，这一切，都提示着孩子的呼吸困难并不是肌无力加重导致的呼吸无力，气道分泌物增多也不是由于肺部感染，而都能用一个原因来解释，那就是服用治疗重症肌无力的药物溴吡斯的明过量后导致的胆碱能危象。

重症肌无力患者在感染、创伤、药物减量时常可发生危象，可分为以下类型：“1.肌无力危象：即新斯的明不足危象，常因感染、创伤、减量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。2.胆碱能危象：即新期的明过量危象。除上述肌无力危象外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：①毒蕈碱样中毒：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢;②烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感;③中枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等。3.反拗危象：难以区别危象性质而又不能用停药或加大药物剂量改善症状者，多在长期较大剂量治疗后发生。”

对问题的根源有了一个大概的假设之后，下一次发作时我第一时间静推了很小剂量的阿托品，果然，除了心率因为阿托品的原因短暂的上升之外，气道分泌物迅速减少，其他症状也在五分钟之内就基本缓解了，这是对我的假设最有力的支持，即患儿的症状不是由于药效不足，而是由于各种原因引起的药物相对过量，引起胆碱能危象。停用溴吡斯的明后，孩子虽然还有几次发作，但程度一次比一次轻，时间一次比一次短，这应该是由于因为体内蓄积的药物代谢完毕还需要一段时间，今天是停药的第四天，第二次拔除气管插管，这一次孩子的呼吸非常平稳，看着那张平静入睡的小脸，我想这又是一次宝贵的体验：在常规治疗无效甚至使病情加重的时候，更要细心观察与常规相悖之处，仔细思考、大胆假设，也许会能收到意料之外的效果。

起因、经过、结尾似乎都全了，中心思想也有了，故事应该到这里截止了，但是我仍然忍不住想，胆碱能危象并不算很罕见，为什么在儿科的一天和ICU的头两天包括我在内并没有一个医生想到呢？除了经验和认识不足之外，也许还因为我们太习惯于把气道分泌物多都归结于肺炎、太依赖于已确诊重症肌无力两年这一病史，因循守常，是不是也是一个医生应该避免的呢？

9月份是回科室的第一个月，也是一个创造纪录的月份，先是一次值班创造了ICU20张床全部收满病人的记录（对于普通病房可能收满不算什么，但是我们ICU的6个独立监护单元和一间负压病房都收满了可是破天荒），然后下一次值班创造了一天收11个新病人的记录（此前的记录是一天10个），相比之下，再后面一次值班通宵没睡就算不上什么了，这个月还没结束，不知道月收治病人数会不会再创新高。想想刚进科室的时候如果哪天有十三四个病人就觉得很忙了，现在空着一两张床都有些不习惯。病人数增长的同时承担的任务也在增加，刚进来的时候我的资历算是最浅的，重症胰腺炎、多脏器衰竭这些高难度的挑战都有高年资的住院医生顶着，我只要管管一些手术后比较平稳的病人，写写接收和转出记录，现在他们读书的读书结婚的结婚，科室人手顿时紧张起来，轮转回来的我也慢慢的开始管理一些比较重的病人，以前觉得到点不下班是做事没效率的表现，现在整天忙得连手机都没空拿出来看看就到下班时间了，也许还是效率不够高吧，呵呵。

忙归忙，能把重病人治好还是有一点小小的成就感的，这个月回来就接手了一个格林巴利综合症的病人，接手的时候肾功能衰竭得一点尿也没有，整个人肿的像个球，接班的医生说我是来写死亡记录的，连他去读书之后都还打电话问我这个病人死了没，当时整个科室的同事大概也是同样的看法，也不知道是我的运气好还是治疗措施对路了，接手第二天开始就开始有几百毫升小便，然后就进入多尿期，一个星期之后肾功能就开始恢复，但并不是就此一帆风顺，无尿、水肿的问题解决又开始不明原因的凝血功能异常，抽个血不压迫的话都能从针眼里流血流半天，气管插管吸痰吸的就不是痰，全是气道粘膜渗出的血水，所有凝血机制方面的检查都做了也找不出明确的原因，结果又是尝试了所有能用的治疗手段之后不知道哪个起了作用，凝血功能居然一天天地好起来了。还没完，角膜细菌性溃疡，进展非常凶猛，几乎是两天之内右眼角膜就完全变成溃疡了，球结膜红肿化脓得一塌糊涂，如果不是必须要看我连揭都不想揭开盖眼睛的纱布，眼科来会诊也认为很可能要摘除眼球，一想到随之而来的交感性眼炎或者颅内感染，加上当时凝血功能还没完全正常，真是差点把我的心都焦碎了，然后又是一阵狂整，局部冲洗、抗生素眼液、眼膏、细胞生长因子，又是所有能用的都用上了，几天之后居然感染又被我控制住了。现在病人脱呼吸机已经快两周了，气切套管今天堵住了，可以说话，可以从嘴巴里吃饭，这些平常人看来再普通不过的事情每一样都让我付出了巨大的努力，真是一点也不夸张。

我常常会冒出一个有点疯狂的想法：如果一开始这个病人不住进ICU，也许后来就没有那么多的折腾了，但是随即又晃晃脑袋，把这个想法赶出脑海，人总是要为自己的行为寻找合理性的，如果行为的意义不存在了，那么也就没有动力了。

另一个病人是24号接手的一个76岁的老奶奶，在骨科做了股骨头置换已经要出院了，出院前一天自己吃蛋糕误吸以后心跳呼吸停了几分钟才抢救过来，进ICU的时候深度昏迷，没有任何意识反应，又是大家都很悲观，结果——当然，我又用上了所有能用上的法子——今天居然醒了，具体的治疗过程就不详细说了，商业机密，呵呵，但是确实有一些和别人不一样的经验心得，老太太的儿女激动得不得了，指着我说：“妈，你看，这位医生就是你的救命恩人呀！”（原话如此，绝无一字夸张），我心里那个惭愧啊，说真的，我还是不知道是哪一招管用了，不过醒了总比昏迷好，还是很有成就感的，这也许就是医生独有的快乐吧，虽然我的快乐来得有点突然而稀里糊涂，呵呵。

　　又是一个下午，还没从午睡中完全清醒过来，昏昏沉沉地去接班，中午的值班医生去休息前说了有一个内科病人会转过来，“哦，好吧，那就收吧”，最近我们ICU似乎在全院逐渐有了一些口碑，从以前的外科病人为主到现在几乎每天有内科的重病人要求转过来，大家都习以为常了。
　　坐在椅子上发了会呆，看着护士们在床边忙碌，和每个下午一样地平静。把转来的病人倒床，接心电监护和呼吸机，简单地检查一番，开医嘱，写接收记录，重复同样的程序而已，大玻璃窗外阳光明媚，第Ｎ次重复一样的感慨，这么好的天气，我们却在这里静静地发霉，是多么有意义地浪费着人生啊。
　　门外一阵骚动，是病人来了，不过却不是那个内科的，而是早就预约好的心外科刚刚做完体外循环手术的病人，转运病人的手术室护士和麻醉师早已对我们科熟得不能再熟，推着床长驱直入，早已得到电话通知的护士们也一拥而上，抬人的抬人，接管线的接管线，检查皮肤的检查，虽然七手八脚，不过因为都是操练了无数次的程序，倒也忙中有序。
　　这边一群人正在忙着，门口又是一阵比刚才更大的骚动，原来是内科的那个病人来了，真是来得是时候，早不来晚不来，偏偏在机动力量都忙着收手术病人的时候他转来了。让护士们继续接收手术病人，关上大门，把陪同前来的一大群家属和喧闹隔绝在外面。转运病人过来的医生护士都是一脸疲惫和解脱的表情，可以理解，不是实在没有办法内科医生也不会把病人往我们这里转，不但走一长串程序，还要向满心不悦的家属做尽解释工作，更令人沮丧的是那种无能为力的挫折感，现在经过千辛万苦总算把病人弄过来了，自然有种解脱的轻松。
　　虽然戴着口罩，但我似乎都能看到自己的嘴角又露出了混杂着同情和幸灾乐祸的微笑，“怎么，又来照顾我们生意了？这个是什么，心衰、呼衰、还是多衰？怎么连个心电监护也不接就来了”（注1：心衰——心功能衰竭，呼衰——呼吸衰竭，多衰——多脏器功能衰竭），“多衰的呢，出来的时候还可以，想着赶快转过来，就没接监护了。”“哦，是吗，行，等我先看看啊，……哎，怎么好像没呼吸呢，妈的，心跳呼吸都停了！快抢救！”刚才还轻松的气氛随着我这句恶狠狠的咒骂顿时凝结住了，在我的眼中，这一瞬间突然变长了，整个世界也安静下来，听不到周围监护仪的报警声，发愣的内科医生护士还有周围的一切似乎都定格了……
（未完待续）

附：冷笑话，ＡＴＭ存款记

我们外科大楼下面新开了个ＡＴＭ，还是存取款两用的，这天发了点钱，我这个人穷惯了，兜里有点钱心里就不踏实，想着赶快存进去，来到楼下，插卡，输密码，放钱，一阵咣当咣当之后，退出来两百，屏幕提示“请取出无法识别的钞票”。拿出钱来，半分钟机子都没反应，入钞口的盖子还开着，心里想：“是不是又可以继续放了？”刚刚放进去，只听“啪嗒”一声，盖子关上了，出来一行字“超时未取款，钞票被回收”，目瞪口呆的我看着卡被机器退了出来－＿－！，再插卡，查余额，不但那两百，刚才放的所有钱都没到帐！我的第一反应是看四周有没有什么家当能够砸了这个铁疙瘩……
接下来的一个小时，就是不停地打电话，向一个又一个工作人员说明我的不幸经历，有个银行小妹几乎是惊喜的说：“呀，我还是第一次听说钞票被吞哎，以前只知道有卡被吞的”，好吧，我承认我就是那个倒霉蛋。还好，今天银行通知我，确实ATM里多了我说的那么多数额，将会在十个工作日内退还我……这件事告诉我们，要用ATM存钱时记得带上撬棍，囧！

记得三个月前科室分配方案下来的时候，一位得知我分到ICU的前辈曾经意味深长地说“ICU是个锻炼人的地方，干好了对你将来很有帮助的”，现在在某种程度上我体会到他的意思了，起码在这三个月里，我见过的死人比普通人甚至普通的医生一辈子见过的都多。
和三流肥皂剧里挣扎着说完最后遗言才脖子一歪挂掉的经典狗血情节不同，真正的生与死之间没有清楚的界限，病人往往在几个小时甚至几天之前就陷入了深昏迷，所谓的临床死亡只是心电监护上的波形逐渐变得没有规律，再慢慢变成一条直线，血压、氧饱和度也是一点点的下降，恒温病房里尸体变凉的速度也很慢，只有在做胸外按压的时候，你才会感到那个曾经有着自己的性格、想法和记忆的人正在变成一堆只会机械地随着按压起伏的肉块。老人与儿童，权贵与贫民，在这个过程里没有多少区别，只是死亡的表现形式不同而已。
死亡其实是有气味的，老年人的死亡散发着腐烂的浓郁腥甜和令人欲呕的温热，儿童的死亡则是凉凉的带着汗水蒸发后的味道，像清晨菜地的气味，此外更多的死亡是若有若无的气息，就像每一具尸体摸起来都总是有些滑腻，像是密布着一层细汗，可是当你仔细看去又看不到那想象中的细细汗珠。
死亡不是我们的朋友，它只是像一个常常在路上交错而过的熟悉的面孔，当它来临时你知道它来了，有一种不同于平常的感觉，可又无法详细地描述出来，当它终于在你面前显现出全部轮廓后，你无法像对熟识的人那样挽留，只能眼看它带着死者的生机远去。
每次抢救过后在场者都会感到非常的疲惫，不仅是因为抢救的劳累，还因为从死亡幽谷的顶上窥视下面的情形是需要勇气的。作为经常要直面死亡的人，得给自己的心打造一个坚强的外壳才行，毕竟你无法选择懦弱和放弃。

活着，有时候是一种痛苦，前几天送走一个病人后我再次感叹道。
两个月来的身心疲惫很大程度上是因为送走的5床，这是一个58岁的男性风湿性心脏病患者，两个月前做了心脏瓣膜置换手术，手术后的当天晚上住在ICU时就出现了严重的出血，术后出血是心脏外科手术最严重的并发症之一，其原因很多，体外循环后抗凝剂没有完全中和导致的凝血功能障碍、术中止血不彻底等等都可以诱发，出血导致失血性休克和心包填塞，病情极其凶险。甚至来不及推到手术室，直接在病床边把手术切口重新打开进行开胸探查术，结果发现是肺部的一个已经结扎的小血管破了，正在往外喷血，经过紧急手术和大量输血，病人的命算是暂时保住了，几天之后转回了心外科病房。
我第二次见到这个病人是转上去的几天之后，我送一个病人到心外科，交接完毕后发觉前几天二次开胸的5床也在同一间病房，在床上呈半坐卧位，危重病容，呼吸非常费力，当时还安慰了病人和家属几句，因为忙得不可开交，很快就把这件事给忘了。
又过了几天，也就是大概一个半月以前，这个病人再次从心外科转到了我们科，正好转到我手上，这时候病人的的情况已经非常糟糕了，间断高热，呈嗜睡状态，高氧流量下血氧饱和度都上不去，伤口不愈合，有感染的迹象。来了以后就插了气管插管，上呼吸机，改用最强的抗生素和支持治疗。经过一个多星期的治疗之后，病情暂时得到了控制，发热、呼吸衰竭有所好转，但是伤口一直有脓性分泌物渗出，对血液和伤口分泌物进行培养都发现了细菌，说明在内部发生了感染，如果不清除感染灶，全身的感染将不可能控制。于是在一个月前，患者进行了第三次手术开胸清创。据手术医生说进去了以后发觉纵隔内到处都是脓苔，粘连得一塌糊涂，彻底清创后放置了纵隔冲洗管和引流管，术后病人又转回ICU继续治疗，开始了漫长的挣扎。
转回来以后开始几天还可以，伤口甚至开始有愈合的趋势，但是当再次出现发热并且意识障碍的时候，我就知道情况不妙了，果然，血培养有真菌生长，无论那一本教科书，提到真菌性败血症时都会强调其极高的死亡率，所以这张化验单基本上等同于一张死刑判决书，但是病人的家属期望很高，坚持要治疗下去，一番权衡之后，上了抗真菌药。真菌感染之所以棘手，不仅因为其病情凶险，还因为现有的抗真菌药副作用大且价格昂贵，这个病人使用的是较便宜的国产药物，即使如此也是三百多一支，每天要使用4支。此时无论是我们医生还是家属，都抱着几分孤注一掷的心理，希望能出现奇迹，除了抗真菌药，三百多一瓶的白蛋白每天输两个，还要输血制品，每天的治疗费用达到了四五千，两天之后患者的情况明显好转，没有再发热，精神状态也好了很多，以前声音微弱得听不见，现在甚至能和我们聊上几句，一时间我们心里又燃起了希望。
可是好景不长，这样的状态只维持了一周，在一个下午，病人的病情突然再次恶化，高热到40度以上，两天之内从清醒逐渐到嗜睡、昏迷，在神智还清醒的时候病人在床上一边流泪一边喃喃自语：“白治了，这回都白治了”，我看着也有些不忍，虽然佯作乐观地安慰他问题不大，但是心里知道这次恐怕是再也不会出现奇迹了。之后的一周多里病人的情况日益恶化，胸部原本开始愈合的伤口也裂开了，纵隔冲洗进去的液体不再从引流管里流出来，而是从胸前裂开的伤口里带着大量腥臭味的脓性分泌物不断渗出来，伤口敷料每天用厚棉垫换两次都还是把床单弄得一塌糊涂，药敏试验的结果是真菌已经对现有的药物全部耐药了，可以说是束手无策，患者出院前的最后几天里，我都充满了挫败感，甚至靠近那张病床心里都会生出厌倦，所以病人最后出院的时候我只觉得如释重负——虽然这么想有点不道德，但确实如此。后来听说病人转到当地的区医院的第二天就死了，也许这对他来说是种解脱吧。
病人家属放弃治疗要求出院后，我又想了很久，这个病人如果不做手术，也许会在几年之后死于风心病，但是痛苦肯定要比这样死去少很多，这样躺在床上，身上插着很多管子，无法说话、无法入睡，清醒时就要忍受巨大的疼痛，实在是极其残忍的一件事。虽然一千个手术病人里也许只会有一个出现这样的情况，但是对于这个病人来说就是百分之百。对于家属来说这是一样，带着改善病人生活质量的愿望来做手术，最后却要看着自己的亲人在痛苦中死去，有时甚至是要自己签字放弃对亲人的治疗，这样的痛苦已经不是笔墨所能形容的了。有时候，人活着实在是一种痛苦。
说明：本文内容非指任何具体的人物或事件，亦不保证其真实性，在任何情况下都不能作为证明、参考之用

虽然看过的病人不算少，内外妇儿传的各种常见疾病在这几年的见习实习之中都见过一些，但是这次我要说的这个病人绝对是最特殊的——起码对我而言，因为这个病人就是我自己。

从上小学起我就被一个很大的问题困惑着：几乎所有需要身体协调性的项目——从最简单的跳绳到复杂如旱冰——对我来说都是难关，无论自己怎么练习、老师怎么手把手地教，最终不是完全学不会就是动作笨拙得惨不忍睹。这似乎不能用“懒”来解释，因为我花的时间比别人只多不少，可是总是事倍功半；也不完全能用“先天不足”来解释，因为只要求体力而不需要协调性的项目，比如长跑、跳远和引体向上，我的成绩都是中上甚至前列。据我观察，这种现象似乎并不少见，每个班级总有那么几个孩子有这样的问题，对此用得最多的解释大概就是“缺少运动细胞”、“没有运动神经”了。

这个缺陷给我造成了很大的困扰，每次上体育课遇到这样的课程都难免出丑，看到同学们都能干净利落的完成动作，自己怎么做也做不好，自然非常的自卑。好在我遇到的体育老师都是好人，没有因此歧视我，而是耐心的加以指导。至于同学们的看法，很多年以后一位中学同学跟我说：“我们当时其实都有点奇怪，为什么我们觉得这么简单的动作你学起来就是那么费力，要知道你可是文化课的优等生，而且看起来不应该像体育很差的样子呢。”

正如上面这位同学所说，我的文化课成绩一直是名列前茅，尤其在语言和阅读上有过人之处，很多人头痛的英语对我来说是件很轻松的事情，每次补习开始时都要听写单词，而这些单词我在去补习班的路上看两遍就能记个七七八八。阅读速度也是普通人的两到三倍，大部头如《一千零一夜》、《战争与和平》等等基本在三天到一周内能读完，语文课本上那些关于成语、典故出处的题目对我来说都是小儿科。这固然有天赋的原因，但是因为运动不行而将别人在外面玩耍的时间花在读书上也是很重要的原因。说这些并不是为了挽回面子，看完下面的内容你就会知道，这些看起来矛盾的现象其实都有很强的联系。

          
               下丘脑和小脑（图中3所示处）是负责感觉整合的部位

学医以后我尝试用医学知识来解释自己为什么会“缺少运动细胞”，但也只能猜测是不是我的小脑等负责运动和本体感觉的部位异于常人，但翻遍了神经病学的教材也没有发现哪个疾病的表现与之类似，似乎也没听说因为体育成绩不好去做核磁共振扫描的，所以也只能把这个问题在心里留一个大大的问号了。

直到前段时间偶然看了一篇关于自闭症的文章，我才恍然大悟，原来我的情况真的是一种病，而且还是一种非常常见的病，之前不知道是因为我翻错了书，不应该在神经病学的教材中，而应该在儿科学或者心理学书籍中去找，这种病的名字就叫做感觉统合失调症（Sensory Integration Dysfunction，SID）.

正常时，人的大脑皮层会对所接受的信息，既往的记忆、经验、情感进行汇总分析，然后才作出恰当的反应，这个过程就是整合作用。整合功能的健全有赖于整个大脑皮层功能的协调。正常人在清醒时整合功能是正常的，但在某些儿童，因大脑皮层各部分区域兴奋程度不一样，部分区域或细胞核团功能相对活跃，这就造成了大脑皮层的协调性变差，整合功能就紊乱，从而导致一系列症状的出现，美国科学家Araya在1956年就此提出了“感觉统合失调症”这一概念。SID并不是智能发育有问题也不是教育上的问题，而是儿童大脑功能发育不协调，与大脑整合功能不完善不健全有关。SID的临床类型及表现如下：

1. 前庭平衡功能失常：表现为多动不安，走路易跌倒，原地打圈易眩晕，注意力不集中，上课不专心，爱做小动作，调皮任性，兴奋好动，容易违反课堂纪律，容易与人冲突，爱挑剔，很难与其他人同乐，也很难与别人分享玩具和食物，不能考虑别人的需要。有些孩子还可能出现语言发展迟缓，说话词不达意，语言表达困难等。
2. 视觉感不良：表现是尽管能长时间地看动画片，玩电动玩具，却无法流利地阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字；写字时偏旁部首部颠倒，甚至不认识字，学了就忘，不会做计算，常抄错题抄漏题等。
3. 听觉感不良：表现为对别人的话听而不见，丢三拉四，经常忘记老师说的话和留的作业等。
4. 触觉过分敏感或过分迟钝：表现为害怕陌生的环境、吮手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等、过分依恋父母、容易产生分离焦虑，或过分紧张、爱惹别人、偏食或暴饮暴食、脾气暴躁。
5. 痛觉过分敏能感或过分迟钝：冒险行为，自伤自残，不懂总结经验教训。或者少动，孤僻，不合群，做事缩手缩脚、缺乏好奇心，缺少探索性行为。
6. 本体感失调：方向感差，容易迷路，容易走失，不能玩捉迷藏，闭上眼睛容易摔倒，站无站姿、坐无坐相，容易驼背、近视，过分怕黑。
7. 动作协调不良：表现为动作协调能力差，走路容易摔倒，不能像其孩子那样会滚翻、骑车、跳绳和拍球等。
8. 精细动作不良：不会系鞋带、扣纽扣、用筷子，手脚笨拙，手工能力差。

按照上面的分类，我应该是属于第7种的动作协调不良型。

    
                           这张图形象地说明了SID在各个系统的表现

SID的病因很复杂，目前认为主要与孕育过程中的问题和出生后的抚育方式有关。例如母亲怀孕时有过先兆流产、怀孕时用药或情绪处于应激状态，早产，剖腹产儿缺少产道挤压刺激，出生后家长摇抱少，尤其是没有让孩子经过爬就学会走路，孩子静坐多，活动少，过分限制孩子的活动范围等，都会引起SID。在我个人我认为主要是和小时候家里的培养方式有关，小时候父母的工作都很忙，所以我上初中之前都一直和奶奶住，老人家的观念里只有在家看书学习才是好孩子，虽然不限制我出去玩，但肯定是鼓励我呆在家里的，所以运动和本体感觉锻炼比其他小孩子少了许多，才会在入学后出现种种运动上的问题。

SID的发病率说法不一，从10％到50％都有，主要是对轻度的感觉统合障碍属不属于SID 认识不统一造成的，但是我想无论是多少，生活越现代化发病率也越高，现在到别人家做客，见到的小孩不是对着电视目不转睛就是沉迷于电子游戏，而且家长都是捧着怕掉含着怕化，我两岁的侄女吃个饭，要她妈妈加上爷爷奶奶在屁股后面从屋东头追到西头，说尽好话才肯吃上一口，像我们小时候那种没大人管的小孩成群结队在野地里疯玩的情景已经基本绝迹了。

此外，SID和自闭症有着千丝万缕的联系，按我的理解，SID是这个疾病谱中较轻的一端，而自闭症则是较严重的一端。自闭症患者往往有着某种特殊的天赋，比如特别敏锐的听觉或者过目不忘的能力等，这种现象在SID患者也有体现。但究竟是失调与超常同时出现，还是超常是失调后的一种代偿作用，就像盲人的听觉和触觉较正常人敏锐一样，似乎没有一个肯定的结论。

关于SID的表现还要多说两句，如果说我这种类型还比较少见的话，大家一定对“多动症”这个词耳熟能详，记得小时候如果某人上课不专心、小动作特别多的话，往往会被老师斥为是得了“小儿多动症”。实际上很多我们过去认为是孩子个性或者天赋上的问题，比如说“多动症”、“音盲”等等，都可以归为SID，但因为人们缺少对SID的认识，一味地想通过责骂、强迫纠正这些“缺陷”，结果反而适得其反。比如老师往往对上课不认真的“问题学生”采取罚站等方法，这些惩罚措施似乎都毫无正面作用。从这个层面上来说，老师口中的“多动症”，反而倒是点出了问题的本质，只是这些老师未必真的认为是这是一种病态，只是将其作为顽劣学生的诸多标签之一罢了。这也难怪，连我这个堂堂医科大学的硕士研究生都是现在才听说SID这种疾病，要老师们知道也有点强人所难。

SID的治疗一方面是改变心理环境，尽量创造条件让孩子走出孤独，在与人交往沟通中，刺激、调整与强化自己的各类感觉综合能力。日常中，不溺爱也不要不信任孩子，尽量让孩子自己拿主意，乐意、积极的去做自己的事。强行作业、留校补课、训斥打骂，孩子得不到身心的协调，有害无益。要帮助提高孩子自己的心理素质，让孩子在外界事物中多“联想”。“想像”才是孩子的自我感觉与外部事物“碰撞”的协调中介物，其中产生的“火花”就是新的信息，新的刺激，从而使自己的感觉综合能力在原有基础上得到提高。另一方面是通过给予多方面的感觉刺激，比如用独木桥帮助孩子找到“平衡综合能力”；用滑板梯帮助孩子找回“触觉综合能力”，家长应该尽可能让孩子参加体育活动，如打球、游泳、跑步等。国外有小学根本不考试、不打分的，寓教于乐，所有的孩子在游戏中慢慢学会了拼写，学会了识字，了解越来越多的知识。游戏不仅使孩子健康、充满活力，调整、刺激与提高孩子的本体综合能力。更有意义的是，本体综合能力的提高，对纠正孩子其它综合能力的失调起到相当重要的基础作用。这里有一篇文章，生动地记述了治疗一个SID儿童的过程： http://www.cqdy.com.cn/qxdy/ShowArticle.asp?ArticleID=4147 

              
                    给孩子各种感觉的刺激是治疗SID的最好方法

一般认为，SID即使不做治疗，感觉统合障碍在20岁以前也会逐渐自愈，因此有人认为对SID的儿童不必加以特殊治疗，但是这种观点的错误忽视了在儿童期由于SID导致的自卑心理对成年之后的生活也有非常大的影响，作为一个SID患者，我对这一点的体会尤深。如果不是我在其他方面有一些优点的话，可能会一辈子活在“笨小孩”的阴影里。

虽然在整体角度我反对将一切社会心理疾病问题都“泛疾病化”——比如把经常性的心情低落归为抑郁症，因为这会导致人们不愿意用积极的心态和行为去面对自己的问题，转而求助于药物。但是明确SID是一种疾病有助于我们对患儿采取正确的态度和反思自己的教育方式。为人父母者，应该多花点时间陪自己的孩子玩耍，不要以为解决了孩子的温饱就是尽到了父母的责任，那是养猫养狗，不是抚育下一代。让孩子上奥赛班、学钢琴也不是全面发展，要鼓励孩子发展自己的个性，多和其他孩子以及大自然接触。为人师者不应该对那些“笨小孩”斥责嘲笑，而是应该采取正当的方法、耐心地帮助他们解决问题。这才是我码了这么多字想要表达的。

（本文的图片及部分文字来源于网络）

早在大二上医学导论课的时候，我们就被告知社会心理医学正在取代生物医学，这话有些不好懂，翻译过来就是，医生面对的不是机械的临床表现诊断标准治疗方案，而是一个个有血有肉活生生的人，除了下什么诊断开什么药，你还要考虑他们的经济负担能力、家庭社会环境等等。当然，很多时候知道与不知道并无区别，但是也有那么一些病人，可以说因为是那样的家庭、那样的环境才使他们患上了那样的疾病，比如说我下面要讲的这两个懒媳妇的故事。

A并不是我的病人，只是因为在监护室值晚班的时候看到三十岁左右的她在其他病床上爷爷奶奶的衬托下显得有点特别，我们科的病人年龄基本上是两极分化，四分之三以上的中老年人和五分之一左右先天性心脏病的小孩子，虽然也有年轻人，不过只占非常小的比例，这个会是什么病呢，病毒性心肌炎？亚急性心内膜炎？或者扩张性心肌病？出于好奇，我打开了A的病历。

A的经历是那种在中国农村重演过无数遍的故事，出生在普通的农村家庭，上完初中以后回家务农，18岁嫁人，19岁的时候生了第一胎，是个女孩，不用说也知道在传统的农村文化里这样的女人要受到多大的压力，特别是婆婆的好脸色就不要想看了。当然，对于这样的情况，计划生育政策是允许在间隔一定时间之后生第二胎的，不过很不幸的是，三年之后的第二胎还是个女的。婆婆从背后唠叨变成了当面数落，村人的闲话也更多了，一咬牙，夫妻俩加入了超生游击队的行列，在外地担惊受怕地度过一年之后，总算是生了个带把的。带着小孩回到家里，计生干部见了也挠头，都生下来了，总不能塞回去吧，只能罚款了。虽然本来经济状况就一般，交了罚款之后更是勉强温饱，但是一家人总算是能抬头做人了。但是新的问题来了，A总是觉得身上没有力气，开始丈夫和婆婆认为是在月子期间可以理解，可是到了产后三四个月,乏力的情况越来越严重，不但不能下床活动，甚至在床上翻身之后都会觉得心慌气短，这才送来医院看病。

和A比起来，同样来自农村的B的经历不尽相同，也许正应了托翁的名言：“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。”三十五岁的她看起来和陪她来看病的婆婆年纪差不多，神情憔悴，身材消瘦，蜡黄的脸色，粗糙的皮肤，问十句话才能得到她一句有气无力的答复。“生了第二个孩子之后就变成现在这么娇气了”一边的婆婆插话道。B第一个孩子也是个女孩，比A幸运的是，第二胎如愿以偿生了个男的，但是在分娩时出现了大出血，经过包括输血的一番抢救B才从鬼门关捡了一条命回来。B自然成为喜得合不拢嘴的一家人眼中的功臣，可是产后一直没奶，也没来月经，四肢总是冰凉的，晚上睡觉也要好久才能暖和过来，饭量、体力都大不如前。当地的说法是得了“产痨”，吃了无数种补药，试了许多次偏方都没有效果，抱着最后一试的希望来这里看病。

拖了蛮久了，还是赶快把坑填完了吧

A的诊断并不复杂，围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy），如果我们把心脏比喻成一个房间（我很喜欢用这个比喻），心肌就是这个房间的墙壁，心肌病变就是墙壁出现了质量问题，心肌病中以扩张性心肌病最为常见，好比说你的房间原来只有三十个平方，现在你想一点材料不用就把它扩充到四十甚至五十个平方，结果只有一个——房子轰然垮掉。导致扩心病的原因很多，如果既往无心脏病表现，妊娠28周至产后6个月（即所谓围产期）出现扩心病表现（心力衰竭、心脏扩大），并能排除其他病因则可诊断为围产期心肌病，抱歉的是目前围产期心肌病的具体发病机制还不清楚，不过和营养不良、多次妊娠相关，而A的情况正是这样。该病的治疗目前仍然是以控制心衰为主，补充钾、镁等电解质及维生素有一定作用。

          
图1 正常人的心脏

          
图2 扩心病患者的心脏，明显较正常者扩大，并可以看到心衰引起肺脏、肝脏淤血

病人B则是一个典型的席汉综合症（Sheehan's Syndrome）患者，在妊娠期间，孕妇的内分泌功能旺盛，脑垂体供血丰富、增生肥大，如果生产时发生大出血，则可能引起垂体缺血坏死——想像一下把全速工作的发动机油路拔掉的感觉，垂体是人体内分泌系统的“总指挥”，一旦垂体坏死，则可以导致其他各内分泌腺的功能低下：性腺（无泌乳、闭经）、甲状腺（体温低、乏力等）、肾上腺（毛发脱落、色素沉着），最终表现为全身萎缩和明显老化。由于缺血坏死的垂体无法恢复，该病治疗主要靠人工补充各种激素。

       
图3 内分泌系统，左边由上到下分别为脑垂体（右上为放大图）、甲状腺、肾上腺和胰腺、卵巢，右下图为男性睾丸。

篇幅所限（其实是写累了，呵呵），不再做多的描述，可以告诉大家的是这两个病人后来都好转出院了，不过关于B还是要罗嗦两句，这个女人挺不幸的，入院体查听了一下心脏，杂音，再一做心脏彩超，果然，风湿性心脏瓣膜病。出院的时候反复交代她老公记得挣钱早点做手术，我们能做的也就是这么多了，呜呼，做人难，做女人更难，做生孩子的女人难上加难，各位已有另一半和将有另一半的男同胞，还是多给你们的妻子一点关爱吧。

上海中医药大学陶御风教授主编的《笔记杂著医事别录》把古代各种杂著与医药相关的记载总结成集，读来十分有趣，里面有一些疾病我觉得可以用现代医学观点解释，兹摘录如下：

一、江南逆旅中一老妇，啖物不知饱，徐德占过逆旅，老妇愬以饥，其子耻之，对德占以蒸饼啖之，尽一竹篑，约百饼，犹称饥不已；日饭一石米，随即痢之，饥復如故，京兆醴泉主簿蔡绳，余友人也，亦得饥疾，每饥立须啖物，稍迟则顿仆闷绝，怀中常置饼饵，虽对贵官，遇饥亦便龁啖，绳有美行，博学有文，为时闻人，终以此不幸，无人识其疾，每为之哀伤。（宋 沈括《梦溪笔谈》卷二十一 异事异疾附）

评：这一则记录了两个病例，初看上去似乎都是以饥饿作为主要表现，但是第一个病例是食欲明显亢进伴有腹泻，第二个病人则是饥饿时不进食则发生晕厥。第二个相对好判断一些，这是一个典型的低血糖昏迷症状，糖尿病病人在服药不当，或运动量过大，进食量过少，或年老、体弱、营养不良，或内分泌功能减低及肾功能障碍时很易发生低血糖，临床上表现为一系列交感神经兴奋（出汗、心慌、面色苍白、四肢颤抖、饥饿感、软弱无力等）和中枢神经系统功能紊乱（意识模糊、头痛、头晕、言语障碍、幻觉、精神病样发作、痴呆、甚至昏迷等）的症候群，在这个病人就表现为“顿仆闷绝”的昏迷表现。进食、静脉输入葡萄糖后常可立刻缓解。第一个病人则有几种可能：1、甲亢，2、慢性胰腺炎，3、吸收不良综合征，这些都是可以有食欲增加并伴腹泻的，因为缺乏资料，所以难以判断。

二、上虞陈仁寿，字景礼，尝应写金字经生员，为人有交情。尝言一日过江西，舟中遇漏雨，醉卧湿蒸之所，遂患骨节疼软，逾年尤甚。因往杭求医，医用针法治之，一针竟不能步，疾倍于前时，怒而舁归，自此不得痊矣。其疾甚怪异，手足指缝间始患肿毒，久而溃脓，脓尽微露白块如骨，以手捻之即出，稍软，见风坚，白如粉色， 若此者不知其几也。凡肘膝有骨节处皆患遍，筋骨拘挛不能举动，终身废疾。每恨无名医，不治犹可，因治而成废人。盖其幼时曾酒色过度，风湿侵之久矣，亦是寃业所致如此。至正戊戌秋，会于会稽后山月餘，因谈及之。（元 孔齐 《至正直记》 卷四）

评：这应该是一个痛风患者。痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增加而引起组织损伤的一组疾病。病变常侵犯关节、肾脏等组织，表现为关节、肾脏或其他组织中尿酸盐沉积而引起这些器官的损害和痛风石的形成。多见有突然发作的关节疼痛，关节红肿，剧痛难忍，伴关节渗液，体温升高，皮下静脉怒张，外观上和蜂窝织炎相似，皮肤暗红，肿胀范围常超过关节的解剖范围。沉积于皮下的尿酸盐为白色的结晶状，常形成质地偏硬，状似圆形石子的结节，成为痛风石，其对皮下组织有刺激作用，可引起局部皮肤及皮下组织的炎性反应。久之可引起局部结缔组织增生，尿酸盐沉积逐渐增多、扩大，结节亦随之变大，皮肤膨胀、扩张，加上尿酸盐的侵蚀作用，结节可发生破溃。看了这段介绍，是不是觉得和上面的记载如合符节？

                                        图：慢性痛风病人的手

有人催填坑了，正好今天晚上回来得早，那就把它填上吧。

患者男性，61岁，因头晕、心悸数月入院。

患者半年前退休后一直赋闲在家，2007年11日24日在家休息时忽感头晕、心悸，伴有耳鸣、眼花，无胸闷、胸痛、气促、黑曚、视物旋转、晕厥，持续数分钟后自行消失，此后症状反复出现，发作频率一日数次至数日一次不等，白昼、夜晚均可出现，与活动、进食等均无明显关系，在当地医院就诊，心悸发作时心率102次/分，血压150/100mmHg，诊断为“高血压”，服降压药后血压虽能降至正常，但症状无明显改善，为求进一步诊治至我院门诊就诊，以“头晕、心悸查因”收治入院。既往有多年“头痛”、“腰痛”病史，此外未患过重大疾病，无烟酒嗜好，家族中无类似病人及重要病史可询。

入院时快速血糖7.1mmol/L，门诊运动平板试验阴性，脑血管多普勒示动脉弹性减退、血流减慢。

有医学背景的朋友一定发现上面这个病例报告少了什么，对，还有体格检查，别急，不妨根据这些症状来考虑一下可能是什么病。

在询问病史的时候我就开始考虑要下什么诊断，我们科比较常见的导致心悸、头晕的疾病都有不太符合的地方：1、高血压导致小脑、前庭功能紊乱，但病人血压只是轻度升高，而且降压后症状无改善，不好解释；2、阵发性室上性心动过速导致血流动力学紊乱、脑供血不足，但病人发作时心率仅100次/分左右，阵发性室上速引起血流紊乱的心率常在150次/分以上，还是不好解释；3、脑动脉硬化症，脑血管多普勒示有病变，似乎是最贴近的诊断。此外还有心脏神经官能症，植物神经功能紊乱引起的身心疾病？不是好发人群，而且要排除其他疾病，暂时不能下。

在脑子高速的运转中，总觉得自己忽略了什么东西，可究竟是什么呢？这种感觉很挠心挠肺，就像你出门后知道自己忘带了东西，可就是死活想不起来忘带了什么似的。

无意间，视线落到了旁边一个病人的脸上，哦，原来如此，一切豁然开朗。

为什么看到了另外一个病人的脸会让人茅塞顿开呢？因为单独看还不觉得，两厢一比，就让人觉得这个病人的面相有些奇怪。

奇怪在哪里呢，这个病人啊，他的脸特别的长，让人想起偶蹄类动物，脸上的皱纹深得跟大峡谷似的，鼻子特别扁特别大，跟一只蛤蟆趴在那儿一样，嘴唇特别厚，伸出手一看，指节都特别大，让人想起糖葫芦。说话含含糊糊，就像我们说的“大舌头”，可“大舌头”放他身上可不是夸张的说法，这位的舌头伸出来能吓你一跳，大得嘴里都快装不下了。为了更形象地说明问题，附图一张。

图1：一位肢端肥大症患者

好了，谜底揭开，这是一位肢端肥大症患者，系腺脑垂体分泌生长激素（GH）过多，引起组织、骨骼及内脏的增生肥大及内分泌代谢紊乱的疾病。发病在青春期前、骺部未闭合者为巨人症。发病在青春期后、骺部已闭合者为肢端肥大症。多数病人起病在青春期前，至成人后继续发展，形成“肢端肥大性巨人症”。肢端肥大症多起病缓慢，可有头痛，视力减退，视野缺损（肿瘤压迫表现），特殊面容：下颌增大，眉弓及颧骨突出，唇厚，鼻大，舌大，面貌粗陋，脸皮变粗厚；手足肢端肥大（组织过度增生的表现）。许多病人常被误诊为高血压、冠心病多年而耽误治疗。

把教科书上的图片（不是图1，另外一张）给病人的儿子看了一下，他惊呼道：“怎么跟我爸这么像啊？！”，呵呵，不错，这个病人典型得就跟从书上走下来似的。

图2：内分泌器官，脑子里那个核桃样的玩意就是脑垂体

故事说到这里应该是讲完了，但是搜了一下，发觉患肢端肥大症的名人和疑似患者还不少，比如说下面这两位，不知道大家觉得如何，呵呵，纯属猜测啊。

图3：这位的脸长是有名滴……

图4：这位的大鼻子那也是有名滴……

很多很多年以前，当我还在读高中的时候，我们的语文老师兼班主任每周都会在全班同学的作文中选出比较特别的当众朗读，我记得有一次她读了一个同学的作文，内容是这位同学的一位长辈在住院期间遇到的种种黑幕，我记得文章最后有这么一句话：“将来我一定要做一个比这些混蛋更加混蛋的混蛋。”这么多年过去了，当年同学们那些精彩的文章很多都已经遗忘了，而这篇文章里的这句话却一直留在我心里的某个角落。

很多很多年以后，我的这位同学听说早已到国外过着幸福生活了，我还在医院里当着一个普普通通的小医生，每当出现医疗纠纷的时候，看着那一张张怒气冲冲的脸，我似乎又听见我同学作文中的那句话在我脑海中回荡，只是不同的是，当年我很想说：并不是所有的医生都是那么混蛋的。而现在，我只会尽量压低自己的声音，一边做一番几乎肯定是徒劳的解释，一边看保安来了没有。

今天，两个病人家属因为谁先用轮椅送自己家的病人去做检查吵起来了（我们病房的轮椅只有一个），男的抡起拳头要打女的，被从办公室里出来的我撞见，我赶快一把把女的拉到一边，男的推着轮椅走了，女的开始撒泼：“你们为什么只拉我一个女的，为什么不拉他？！你们拉偏架！”我很想对她说：“你说的很对，对不起啊，我不该把你们拉开，等你们打一架，看看你打得他一个壮汉赢不。”可是我没有说，而是尽量压低自己的声音：“你们谁对谁错我也不知道，我只管把你们分开，不让你们打起来。”然后转身走人，留下那个女的在人堆里大叫大嚷。办公室的同事说：“下次他们再吵我们不去拉了，等他们打死一个算了。”我笑了笑：“那也不好，到时候又会怪我们没有制止，要我们负责给他们治了。”

前几天，查房的时候，我听见旁边床的儿子在跟别人高谈阔论：“不要说是血，就是拉了一屁股屎，你要医生给你擦他也要擦……”我很想转身跟他说：“不如你就让你妈拉一屁股屎，我们一起擦，看看医生对他好些还是你对她好些要得吧？”可是我没有说，我周围的同事也听见了，他们也没有对此做丝毫的评论。

我已经早就习惯了，早已习惯了不厌其烦地向病人解释做这个检查、用这个药物是出于病情需要，习惯了解释药品定价是物价部门的事而我们无能为力，习惯了告诉病人我一个月拿的是六百五十块的研究生补贴而不是他们以为的成千上万。然而还是有病人说：“我不做了，做了也只是方便你们著书立说”、“我懂了，你们说这么多意思就是治不好也不能怪你们是吧，就是要推卸责任喽”、“你们一天到晚就只知道让我吃这个药吃那个药，我的病就是一点没见好”……

我很想告诉你们，住院难、看病贵是因为政府对医疗卫生事业的投入远远不足，是因为一次又一次的医疗改革被证明基本都是瞎折腾，是因为有前药监局郑局长这样的好领导，是因为医生不是神仙，也有他们预计不到、现代医学治疗不了的情况。我还想告诉你们，在我们医院，一个年资二十年以上的教授看一个门诊病人收费是十块，其中大部分还进不了他的口袋，而一个最简单的心电图检查收费是二十块；一个博士毕业的总住院医师会诊没有任何报酬，即使他是在寒冷的冬夜被从值班室的被子里叫起来跑到你的床边……

可是我都没有说，我只是偶尔在这里发发牢骚罢了。因为当你们好转、康复，感谢我们医生护士的时候，我还是有那么一点点满足感的。

在开始医者心法的下一篇之前，我想先回顾不久之前收治的两个病人，不仅仅因为这两个病人后来并不是以康复为结局，同时也因为这两个病例给了我一个很深的教训。

第一个病人是个七十多岁的老奶奶，因为“心绞痛”入院，通过不长时间观察和检查，确定了虽然冠心病存在，但这次所谓的“心绞痛发作”实际是胆囊结石引起的胆绞痛，经过常规消炎、解痉治疗后患者的症状很快就缓解了，同时请外科总住院医师会诊，会诊意见是建议转科行结石手术，当时我考虑到病人有糖尿病，同时病人本人也不愿意做手术，于是让病人出院保守治疗，出院时向家属交代了以后再发生和这次类似的情况立即做心电图以资鉴别，并且告知就诊的医生患者有胆结石，做完这一切就放心大胆地让病人出院了。让我万万没想到的是，出院第二天的晚上病人胆绞痛就复发了，而当地医院的心电图机是坏的，接诊的医生看到我的诊断里有冠心病就不肯行急诊手术，病人整整痛了大半晚，第二天一大早就又转回我们医院来，看到昨天还高高兴兴出院的病人痛苦的表情和家属焦急的样子，实在是令我羞愧难当，很快联系了外科给病人行急诊手术，手术很顺利，根本没有发生我担心的情况。

第二个病人也是一个七十多岁的老奶奶，患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病，八月份的时候还因为肺性脑病昏迷在我院呼吸科的监护室住了四十多天，这次住院是因为心绞痛、多发室性早搏来的，进来的时候一般情况还可以，心绞痛、室早也很快就控制了，但病人一直诉有轻度的气促，考虑其本身有基础疾病，只是常规地给予吸氧、雾化吸痰等治疗，但是就在准备让病人出院的前一天凌晨，护士抽血时忽然发觉病人呈昏迷状态，值班医生急查了血糖，发现不到正常水平低值的一半，紧急静脉补充葡萄糖之后病人逐渐苏醒了，我也到病房了，立即把病人转到监护室，之后就发觉病人的血氧饱和度一直在非常低的水平，用了呼吸兴奋剂和加大氧流量都上不去，我们科又没有呼吸机，最后也是费了很大一番周折才转到呼吸科去上了无创呼吸机，当天晚上我去看了一次，血氧是上去了，可惜后面没有再随访。

这两个病人给我的教训是很深的，有好几天我都在想，如果我坚持要第一个病人当时就做了结石手术，如果第二个病人我一直监测了她的血糖或者在她一般情况还好的时候采取了更积极的呼吸干预措施，病人就不会遭受这么多的痛苦。为自己辩解也似乎不难，本意似乎都是好的：老年人不愿意手术就不手术吧，老人家情况还可以，观察看看吧，可是归根到底还是自己对于治疗的适应症和禁忌症没有把握，当断未断，反受其乱。这两个病人用最生动而惨痛的教训给我上了一课：尊重患者的意愿、感受固然重要，但一个医生应当从患者病情的实际需要出发去进行决策，而不是被貌似正常的表面现象所迷惑，否则一时省事换来的可能是更多的麻烦。

在送第二个病人转到呼吸科的时候，我在呼吸科的病房遇见了实习时曾经管理过的一个病人（见实习手记四十五、四十六），老师傅是回来做化疗的，他和他的爱人拉着我谢了又谢，算是让沮丧的我有了点安慰——同时也为我其实没做什么而惭愧。某个医生曾说过："A good doctor is not one who cures the most because in many specialties recovery is not a frequent outcome."（拙译：一个好医生也许治愈的病人不是最多的，因为在许多学科，治愈并不是一个常见的结果。）但是，一个医生起码应该能让病人的痛苦减少到最小限度，那才是一个称职的医生吧，而我离这一点还差得很远。

1.责任心 我所在的病房要求住院医生在每天七点半正式上班以前就到病房自己早查房，由于没有人检查，多数人也把这个规定当成了不近人情的苛求，往往是在八点之前冲进病房匆匆给病人量个血压，真正能坚持每天七点半到的寥寥无几。我发觉这些医生实际错过了增加病人对自己信任的绝好机会，早查房不仅让我们可以知道病人在过去的一夜里情况有何变化，同时也让自己在上级医生查房之前有一个自己思考的时间，而如果我是一个病人，是不可能相信一个每天只露一两次面，其余时间对我不闻不问的医生的。责任感不仅如我们通常所理解的那样使病人获益，也使医生自己获益，因为一个关心病人的医生能更早地了解病情的变化，病人越更愿意向他吐露自己的顾虑和需求。
2.适当的交流 交流是老生常谈，问题是什么样的交流是适当的呢？我的回答“是见人说人话，见鬼说鬼话”，病房里每天都有病情告知谈话，可十个里至少有六七个被谈话的医生变成了一堂失败的医学术语讲座。拿以前语文课老师常说的白诗柳词打比方，若是把柳三变的杨柳岸晓风残月给老大娘欣赏，恐怕镇静催眠效果不是一般的好，而那些自负清高的才伎们说不定也嫌白乐天的遣词用句太浅显通俗——当然这只是我个人的看法。好的沟通首先一定是有效的交流，我记得我前面举过我的老师谈话的例子，那就是有效的沟通，教授之所以是教授，一个原因就是他们往往能一针见血地说到问题的本质，限于篇幅，这里不再举更多例子。
3.亲切感 我和这样的一个医生共事过：她做事非常认真负责，水平也比较高，好几个重病人在她的管理下都顺利康复了，但是奇怪的是，这些病人似乎并不是很感谢她，甚至连口头的谢谢都欠奉。后来我注意观察了一下，发觉这位医生跟病人交流的时候几乎从来没有笑容，总是板着一副专业人员的面孔，可能因此她的病人在潜意识里产生了“你就是个医生，把我治好理所应当”的想法。当然，这只是个人风格问题。一般地说，我看病人时喜欢把气氛变得随意些，问病史也爱不时插入些和病历无关但是对病人来说很生活的话，比如说病人自述有一个儿子一个女儿，就问问他儿子女儿都干些什么、工作忙不忙之类的，有时还开开玩笑。萨苏大人在一篇写周总理的文章中谈到我们的总理为什么伟大，一个原因就是总理到哪里都不会让周围的人觉得拘束，如果说毛主席是一个伟人的话，周总理就像自己家里一个德高望重的长辈。对人亲切说来容易，但是持之以恒很难。在一个嘈杂不堪的病房里如何保持内心的平静？如果刚刚被一个病人无理刁难过，你如何才能保持笑容？这么说来。学禅不一定要入空门，病房也是个不错的选择，呵呵。
4.信心 如果不能在治疗上体现出效果，再有责任感也只是一个疲于奔命的技术员、再善于交流也只是一个夸夸其谈的江湖郎中，一个好的医生不仅要对自己有信心，还要能让病人和家属感受到这种信心。在有充分证据支持下，要敢于说病情将来可能如何变化，各种事件发生的概率是多少，发生以后自己将会如何处理，而不是笼统地说“有可能活也有可能死”、“按常规治疗”，另一方面，也要敢于承认医生不是神，目前医学水平尚无法预料、无法治疗的就老老实实地承认，一言以蔽之，实事求是耳。
以上四条只是挂一漏万地说说在前人的认识里谈到得相对较少的几个方面，与病人的交流和与其他各种人交流一样，是一个绝大的话题，不仅医生要具备特定的素质，在面对具体的病人时采取的方法也大不相同。同时仍然要说知易行难，就是按上面几条来回顾我自己目前为止尚短的临床生涯，多数还都达不到要求，或许我可以引用一位外国医生的话来安慰自己并结束本篇：“Although so many virtues are difficult to find in a single human being, the medical profession is fertile ground for finding such combinations. Fortunately, in our profession good doctors abound. ”（拙译：尽管在一个凡人身上集中如此多的美德并非易事，但医学的土壤仍丰沃得足以承载这样的果实成长。幸运的是，在我们的领域里，好医生比比皆是。）

在说医生个人该如何对待病人之前，还想谈谈对医疗机构整体态度的认识。正如东方文化在其他各个方面的体现一样，医疗机构，作为一个整体，在对病人的态度上存在着“阳”与“阴”的两个极端：作为“阳面”的口号、标语往往脱离现实、不切实际——“病人就是上帝”、“一切为了病人”……完全否认医生自身的合理权益的存在。而在实际操作中，则表现为功利无情的“阴面”——签字、告知……都是为了在发生纠纷时减少医方的责任。抛开其他社会环境的影响不谈，“阳”与“阴”这两个极端恰恰是一个恶性循环：“阳面”为了虚幻的道德优越感而牺牲了医生作为平等个体的谈判权利，而“阴面”与“阳面”的巨大落差使得患者始终有“医生嘴上是救死扶伤，实际都是挖空心思要赚患者的钱”的看法。

大环境是我这个底层的小医生所无力改变的，呵呵，自有肉食者谋之。还是来讨论一个医生该如何对待病人吧。我并不认为中国的医患关系该如现代西方医学界所倡议的那样，要医患双方共同协商制订、实施医疗方案，原因是这样做的成本太高了，一个中国的住院医生不仅在管理的病人数上常常是美国等西方国家的几倍，而且中国的医生操心的问题要远远超过纯医疗的范畴。以在下为例，每天三分之一以上的工作时间在考虑什么时候安排病人做检查才能让他们在那永远看不到头的排队大军中靠前一点、同类不同厂家的药物用哪一个才能又有效又不让医保费用超标、如何说服病人在各种名目繁多的知情同意书上签字，此外行政部门还唯恐天下不乱地给临床医生增加工作量：病历评级、质量控制……而绝大部分患者毫无医学知识，其中多数文化程度还不高，怎么可能有时间、有精力去向他们详细解释那些复杂深奥的诊断标准、治疗方案？正是非不愿也，实不能也，做一个“民主的”医生太不经济，我只有如同我的多数同行在自觉或不自觉的情况下所选择的那样，扮演一个传统的、家长式的、以权威面目出现的医生。

做一个这样的医生也有做得好做得坏之分，你可以选择做一个整天板着脸，只告诉病人去做这个检查、吃那个药的医生，也可以让病人心甘情愿地听从你的指导。我想大概有这么几条经验和大家分享，嗯，今天又太晚了，只好下次再讨论这个最重要的部分了。

我一直以为，一个好的医生，除了专业知识要深厚之外，更要是一个善于沟通的人，从某种意义上说，这一点甚至要比医学知识更为重要。善于沟通，不仅要能观察到对方的心理活动，也要能使对方容易理解你的看法、乐于接受你的意见，关于这个问题，我很乐于在这里引用一段英文：“Good doctors must be able to put their tools to good use. With their ears, they must hear all that the patient tells. With their eyes, they must see all that the patient shows. With their hands, they must feel all that is hidden from their eyes. With their mind, they must detect all that is unspoken. ”（拙译为：良医者，闻而无遗，见而无漏，以其手察目所不能见，以其思知患所不能言）。我并不认为在沟通这个问题上自己已经做得足够好，但我的确发现很多人比我做得差甚至毫无沟通的概念，这系列的文章要吃力不讨好地取名为《医者心法》这样的大题目，并不是要成为千金不易之经典，而只是打算做引玉的那块砖头而已。

一个医生每天都要接触各色各样的人，但以社会角色区分不外乎以下几种：病人、病人家属、护士、其他医生。按交往的对象探讨不同情况下医生应该具有的心态，也许显得稍有条理。

开场白说完，进入正题，今天先说说一个医生该如何和病人打交道，说正面大道理不易，先来说说在下学医数年来所见的一些类型的医生。
1.专横霸道型 这种医生的口头禅是“你是医生还是我是医生”，对病人的问题一概采取不予理睬的态度，他们眼中的病人和水浒里戴宗看手下的犯人是一样的——“你这厮，只是俺手里的一个行货！”，病人不再是人，而是一个只需流水线化处理的商品，据说某教授看门诊永远只问两句话，然后就把病人推给研究生做检查，一天能看一两百个门诊，每个病人不到三分钟。
2.防范戒备型 这类医生看病，给人的感觉是他是有意地要把病人搞糊涂，越糊涂越好，有时他会很得意地跟同事说：“昨天那个病人，被我三两句就绕晕了”，其实这也是现在医疗环境恶劣的产物，产生于过度的防范心理。这种人在生活中往往也显得神经过敏而小气，凡事唯恐自己吃一点亏。
3.懦弱罗嗦型 这种医生和上两类相反，喜欢跟病人讲一堆术语，检查唯恐不全，解释唯恐不专业，实际是对自己的判断缺乏信心，总想面面俱到，结果则常不如人意。
当然，还有很多是不同类型的混合，至于那种喜欢给病人开以车计的药品的推销员，以及名为外科教授实则连阑尾炎都不会做的活动家，都不能算医生，咱们就不一一单列类型了。

那么，一个医生该如何和病人打交道呢？时间已晚，下回有时间再讨论吧。