晚上九点多才回到家里，推门一看，进门处的地面上一地的木屑，第一反应是：小偷！现在的贼也忒厉害了吧，估计是拿个什么工具想从防盗门底下的缝里伸进来把门从里勾开，把里面的木门磨了一地的木屑。不敢大意，赶紧拨110报案，警察同志也很重视，询问了地址和具体情况，承诺会加强周边巡逻的警力，必要时还会派出便衣警探蹲守。

刚放下电话，忽听得身后窸窸窣窣地响，扭头一看，一只灰黑色的大老鼠正顺着墙角跑呢，原来——是货真价实的鼠辈干的啊……。抄起晾衣杆就开始斗鼠大战，不过我还是给它留了条生路，把大门敞开着，希望它能知难而退，也免得把我的屋子里搞得血不拉叽的。不过敌人是狡猾狡猾的，顺着墙角东躲西藏，我追到床边它就逃到沙发后，追到沙发后它又逃到衣柜后面，最后我终于被彻底激怒了，NND，把所有家具都挪离墙边，不留一个死角，这下鼠辈无处遁形了，居然还想重施故技，在床和墙壁的夹缝里动也不动，不过这次我的视野很好了，慢慢地举起晾衣杆，对准那个黑乎乎的影子猛戳下去，戳到了一团软绵绵的东西，鼠辈这下肯定受了重伤，顺着墙角开溜的速度明显慢了很多，又一次溜到了大门口的鞋柜后面，这次我也学乖了，把鞋柜周围全部用家具堵上，只留了一个通往外面的通道，弄好之后，猛一敲鞋柜，鼠辈如意料之中的逃了出来，别无选择之下，只能乖乖地从大门出去了。望着老鼠蹒跚的背影，长长地出了口气，世界总算又清静了。呃，不过，明天要是小区里真的多出了巡逻的警察叔叔，我该不该告诉他们其实只是一只老鼠引发的血案呢？囧……

最近没发生什么值得写的事，推荐几本书吧。

记得以前推荐过舍温·努兰的《外科医生手记》，如果说那两本姊妹篇是是一个医生面对生与死的感怀，那么现在要说的这两本书则是一个人类对生物之间的共生关系在更广阔层面上的思考，这就是刘易斯·托玛斯（Lewis Thomas)的《细胞生命的礼赞：一个生物学观察者的手记》和其续篇《水母与蜗牛》，两本都属于湖南科学技术出版社著名的“第一推动丛书”，大概是出版的时间比较早，去了几家主要的书店都没看到有实体书，在网上下了电子版到手机里，值班无事时就打开来读一两篇，最大的感受就是叹服于作者的知识广博和思考深入。《外科医生手记》的封面上不无炫耀地写着“本书获全美年度最佳读物奖”，而托玛斯的这两本书都是他当年在《新英格兰医学杂志》上专栏的结集——或许有人不太了解《新英格兰医学杂志》在医学界的地位，打个比方：国内医学界如果有人能在《新英格兰医学杂志》发表一篇文章，基本上评正教授都不用其他的材料了，这两本书的分量可见一斑，至于作者是何等牛人，这两本小书又获得了多少好评，就请读者自己搜索了。每次读完一篇，都不禁暗叹一声，原来可以用这样的角度看待生命，这样的态度从事科学，这样的层次不仅是我们难以达到，也是之前我根本没有想过的，只能说我国现行的医学教育体制在人文这一方面缺失的实在太多了，最多开设一些医学伦理学之类的课程，不仅学生不重视，教师也不把其当回事，教材更是枯燥无味，如果能给大一的医学生开列一个课外读物，想必这两本书必定榜上有名，虽然我读到这两本书晚了些，不过权当补课吧。此外网上有评论说译文比较生硬，但在我看来译得已经相当不错了。(附注：刚在网上找到唯一的一家两本都有货的，老板很强硬，《细胞生命的礼赞》坚持要价29块——定价可才只是9块8，最后还是一咬牙忍痛买了，唉，真是趁火打劫呀。)

还有一本是新书，劳里·加勒特（Laurie Garrett）的《逼近的瘟疫》，属于三联书店的新知文库系列，在现在甲流搞得人心惶惶的时刻，读这么一本讲述近几十年医学工作者和艾滋病、登革热等新病原体斗争经过的书让人感触尤深，作者是一位在公共卫生新闻领域享有盛名的女记者，“获得美国三大新闻奖项的第一人”，刚刚拿到手上，内容还没资格谈论，但是译笔可以说是第一流的，三联的金子招牌毕竟不是盖的，好像这套丛书其他的十多本也很有意思。有点全部买下来的打算。

另，《图解医学的故事》（王展威著，中国商业出版社）此书错字百出，编辑简直是尸位素餐，且按行文和内容看来，九成九是国外作家的作品，如果我的猜测属实，公然抹杀原作者的功绩以欺世盗名，则又等而下之了。

这是一个可爱的小姑娘，不过四岁半的她已经是个老病号了，两年多以前她的爸爸妈妈就发觉孩子一天总是无精打采的，即使是大白天也耷拉着眼皮儿一副睡眼朦胧的样子，开始家长并没有重视，觉得可能就是生点小病精神不好，但随着时间推移症状不仅没有好转，慢慢地孩子的手脚都抬不起来了，特别是到下午以后，连站立都很勉强，家长这才着忙起来多方求医，从乡下的卫生院一直看到我们医院，终于确诊是重症肌无力，一针新斯的明肌注下去，乏力的症状明显好转了。确诊之后的事情就比较简单了，两年多的时间里都定期去医院复诊，口服溴吡斯的明片和强的松片，一直控制得比较好。直到一个多星期前，孩子似乎受了点凉，反复地出现呼吸困难，严重的时候甚至意识不清，于是又来我们医院复诊。这似乎是一个再简单不过的病人，已经确诊过是重症肌无力，服药一直控制得比较好，只是肺炎导致原有疾病暂时加重而已，儿科的住院病历就是这么写的，入院以后也是按常规治疗：抗胆碱能药物、糖皮质激素治疗肌无力，抗生素治疗感染，加上一些丙种球蛋白之类的增强免疫力的药物，然而治疗效果并不如人意，孩子入院一天之内病情仍然持续地加重，气道分泌物多到吸都吸不完的地步，极其地躁动，乱踢乱打，意识模糊，血氧饱和度进行性下降，眼看着就要没命了，请麻醉科行了紧急气管插管，然后连夜转入ICU。

我是第二天早上从值班医生那里接手这个孩子的，上述的情况都是入院病历和值班医生交班中记载的内容，而这时在我看来这个孩子似乎很平稳，没有任何呼吸困难发作过的迹象和将要发作的征兆，能很听话地握手点头，虽然还是在用呼吸机辅助呼吸，但是自主呼吸力度不算差，血氧饱和度接近百分之百，肺部听起来也很干净，不像一般的肺炎患儿那样简直像在煮稀饭似的呼噜呼噜，基本上符合我们一般的停机拔管标准。停呼吸机很顺利，停机观察了两个小时，还查了一次血气，一切都很正常，决定拔除气管插管，然而，气管插管刚刚一拔出来，孩子马上开始剧烈的咳喘，白色的泡沫样痰不停地从嘴巴里涌出来，整个身子反弓样的强直着，不停地剧烈挣扎，小手小脚在空中乱抓，刚才我还认为是儿科医生夸大其词的描述现在成了眼前活生生的现实，情急之下立即镇静后重新气管插管、接呼吸机，呼吸总算是逐渐平稳了，气道分泌物还是很多，肺部和刚才判若两人，满肺都是粗湿啰音。

紧急情况是控制住了，但是我仍然心有余悸，同时也发现了几个疑点：一个重症肌无力加重入院的孩子，为什么挣扎起来有那么大的劲，一个医生加一个护士两个成年人都差点摁不住？如果是肺炎，为什么拔管前肺部听诊很干净，不到五分钟之后听起来却一塌糊涂？带着问题回家之后，好好看了一下书，得到了一些重要的启示。

在之后的两天里，我把对这个孩子的观察重点放在了发作时的临床表现上，不出所料，再后面两次发作时除了呼吸窘迫、烦躁、气道分泌物骤然增加之外，还观察到患儿伴有浑身大汗、肌肉抖动，这一切，都提示着孩子的呼吸困难并不是肌无力加重导致的呼吸无力，气道分泌物增多也不是由于肺部感染，而都能用一个原因来解释，那就是服用治疗重症肌无力的药物溴吡斯的明过量后导致的胆碱能危象。

重症肌无力患者在感染、创伤、药物减量时常可发生危象，可分为以下类型：“1.肌无力危象：即新斯的明不足危象，常因感染、创伤、减量引起。呼吸肌麻痹、咳痰吞咽无力而危及生命。2.胆碱能危象：即新期的明过量危象。除上述肌无力危象外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：①毒蕈碱样中毒：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小、多汗、流涎、气管分泌物多、心率慢;②烟碱样中毒症状：肌肉震颤、痉挛、紧宿感;③中枢神经症状：焦虑、失眠、精神错乱抽搐等。3.反拗危象：难以区别危象性质而又不能用停药或加大药物剂量改善症状者，多在长期较大剂量治疗后发生。”

对问题的根源有了一个大概的假设之后，下一次发作时我第一时间静推了很小剂量的阿托品，果然，除了心率因为阿托品的原因短暂的上升之外，气道分泌物迅速减少，其他症状也在五分钟之内就基本缓解了，这是对我的假设最有力的支持，即患儿的症状不是由于药效不足，而是由于各种原因引起的药物相对过量，引起胆碱能危象。停用溴吡斯的明后，孩子虽然还有几次发作，但程度一次比一次轻，时间一次比一次短，这应该是由于因为体内蓄积的药物代谢完毕还需要一段时间，今天是停药的第四天，第二次拔除气管插管，这一次孩子的呼吸非常平稳，看着那张平静入睡的小脸，我想这又是一次宝贵的体验：在常规治疗无效甚至使病情加重的时候，更要细心观察与常规相悖之处，仔细思考、大胆假设，也许会能收到意料之外的效果。

起因、经过、结尾似乎都全了，中心思想也有了，故事应该到这里截止了，但是我仍然忍不住想，胆碱能危象并不算很罕见，为什么在儿科的一天和ICU的头两天包括我在内并没有一个医生想到呢？除了经验和认识不足之外，也许还因为我们太习惯于把气道分泌物多都归结于肺炎、太依赖于已确诊重症肌无力两年这一病史，因循守常，是不是也是一个医生应该避免的呢？

      今天外拍的一组照片，挣得Model同志同意后放上来，呵呵，Model同志回去就请病假了——因为笑太久把脸笑烂啦。拍了几次外拍之后觉得技术还是有点进步嘛，暗自得意一下，哈哈。

9月份是回科室的第一个月，也是一个创造纪录的月份，先是一次值班创造了ICU20张床全部收满病人的记录（对于普通病房可能收满不算什么，但是我们ICU的6个独立监护单元和一间负压病房都收满了可是破天荒），然后下一次值班创造了一天收11个新病人的记录（此前的记录是一天10个），相比之下，再后面一次值班通宵没睡就算不上什么了，这个月还没结束，不知道月收治病人数会不会再创新高。想想刚进科室的时候如果哪天有十三四个病人就觉得很忙了，现在空着一两张床都有些不习惯。病人数增长的同时承担的任务也在增加，刚进来的时候我的资历算是最浅的，重症胰腺炎、多脏器衰竭这些高难度的挑战都有高年资的住院医生顶着，我只要管管一些手术后比较平稳的病人，写写接收和转出记录，现在他们读书的读书结婚的结婚，科室人手顿时紧张起来，轮转回来的我也慢慢的开始管理一些比较重的病人，以前觉得到点不下班是做事没效率的表现，现在整天忙得连手机都没空拿出来看看就到下班时间了，也许还是效率不够高吧，呵呵。

忙归忙，能把重病人治好还是有一点小小的成就感的，这个月回来就接手了一个格林巴利综合症的病人，接手的时候肾功能衰竭得一点尿也没有，整个人肿的像个球，接班的医生说我是来写死亡记录的，连他去读书之后都还打电话问我这个病人死了没，当时整个科室的同事大概也是同样的看法，也不知道是我的运气好还是治疗措施对路了，接手第二天开始就开始有几百毫升小便，然后就进入多尿期，一个星期之后肾功能就开始恢复，但并不是就此一帆风顺，无尿、水肿的问题解决又开始不明原因的凝血功能异常，抽个血不压迫的话都能从针眼里流血流半天，气管插管吸痰吸的就不是痰，全是气道粘膜渗出的血水，所有凝血机制方面的检查都做了也找不出明确的原因，结果又是尝试了所有能用的治疗手段之后不知道哪个起了作用，凝血功能居然一天天地好起来了。还没完，角膜细菌性溃疡，进展非常凶猛，几乎是两天之内右眼角膜就完全变成溃疡了，球结膜红肿化脓得一塌糊涂，如果不是必须要看我连揭都不想揭开盖眼睛的纱布，眼科来会诊也认为很可能要摘除眼球，一想到随之而来的交感性眼炎或者颅内感染，加上当时凝血功能还没完全正常，真是差点把我的心都焦碎了，然后又是一阵狂整，局部冲洗、抗生素眼液、眼膏、细胞生长因子，又是所有能用的都用上了，几天之后居然感染又被我控制住了。现在病人脱呼吸机已经快两周了，气切套管今天堵住了，可以说话，可以从嘴巴里吃饭，这些平常人看来再普通不过的事情每一样都让我付出了巨大的努力，真是一点也不夸张。

我常常会冒出一个有点疯狂的想法：如果一开始这个病人不住进ICU，也许后来就没有那么多的折腾了，但是随即又晃晃脑袋，把这个想法赶出脑海，人总是要为自己的行为寻找合理性的，如果行为的意义不存在了，那么也就没有动力了。

另一个病人是24号接手的一个76岁的老奶奶，在骨科做了股骨头置换已经要出院了，出院前一天自己吃蛋糕误吸以后心跳呼吸停了几分钟才抢救过来，进ICU的时候深度昏迷，没有任何意识反应，又是大家都很悲观，结果——当然，我又用上了所有能用上的法子——今天居然醒了，具体的治疗过程就不详细说了，商业机密，呵呵，但是确实有一些和别人不一样的经验心得，老太太的儿女激动得不得了，指着我说：“妈，你看，这位医生就是你的救命恩人呀！”（原话如此，绝无一字夸张），我心里那个惭愧啊，说真的，我还是不知道是哪一招管用了，不过醒了总比昏迷好，还是很有成就感的，这也许就是医生独有的快乐吧，虽然我的快乐来得有点突然而稀里糊涂，呵呵。